お題: 第3回海外招待講演「PAIでの性別適合手術」
日時: 2008年7月20日(日)
場所: ゲートシティホール
主催: 性同一性障害患者支援センター
講師: プリーチャ ティアオトラノン(タイPAI)/山口悟(ナグモクリニック)/枡森直哉（札幌医科大学附属病院)

参加者: 川越サークル 3名 + 樋口卓子(記)

SRSは性器の手術と性器以外の手術(主にMTF対象)に分けられます。
性器以外の手術では、顎 額 鼻の整形 喉仏の切除 お尻のシリコン挿入 豊胸などの手術があります。

性器の手術はThe Harry Benjamin International Gender Dysphoria Associationのガイドライン(SOC?)にしたがって行われます。
・診断
・精神科医が手術の必要性を認めること
・HRTが行われていること
・RLEの経験

PAIではMTF2586例 FTM48例の経験があります。(1978〜2003年)
現在は3000例以上。

MTF
膣形成術がメインとなります。
SRSでは
・外観(尿道の大きさ)
・深さ(深さ10cm以上 直径3cm以上)
・性感(膣でも感じる必要あり)
・潤滑 伸び(本来はS字結腸法による 261例:現在は300例以上)
が重要となります。

1. 膣腔をつくる 12.5cm〜20cm 腹膜まで
2. 除睾
3. クリトリスと尿道をつくる 血行を保ったまま移植
小陰唇は亀頭下部の皮膚で作る。
陰嚢の皮膚は大陰唇に移行する。
ペニスの皮膚は膣の内壁となる。(ペニスが小さい場合は陰嚢の皮膚も使用する ペニスが非常に小さい場合はS字結腸法を検討する)

4. 術後の拡張はとても重要です。
術後すぐにコンドームで包んだダイレータで拡張を開始する。
・6ヶ月間は1日2回
・1年間は1日1回
継続する必要があります。

5. 性感は前立腺(Gスポット) クリトリス 残存海綿体 尿道粘膜 直腸の圧迫感によって得られます。
　性感が得られた実績は以下のとおりです。
・1991年 FreeGlansGlaft 切って貼っただけ → 50%
・1994年 神経を接続するようにした → 83%
・2002年 血行を保って移植 → 96.6% (オルガスムス82%)

6. 手術には以下のような合併症があります。
　(早期)
・外陰部の壊死
・出血
・感染
・臓器損傷(尿道損傷の経験はなし 直腸損傷は15年前に3例あり)
　(長期)
・尿道閉塞(10年間症例なし)
・膣狭窄
・尿道海綿体の残存

7. S字結腸を使う方法についてはメリット デメリットがあります。
　良い点が多いが、太った人 病気の人には向かない。

FTM
1. ミニペニス法(1回で終わる手術) Metoidioplasty
　立位での排尿は可能ですがセックスはできません。
　体に傷は残りません。
・クリトリスが骨盤に癒着しているものを剥離して2.5cm前方に移動する。
・皮膚で作ったチューブで亀頭(クリトリス)先端まで尿道を延長する。

2. 陰茎形成術 Phalloplasty
　複雑な手術で体に傷が残る。
　局所皮弁による陰茎形成(腕の皮膚を使う手術は少なくなっている)
　性感がない(欠点)
・腹部にチューブを入れ尿道を作成する。
・3ヵ月後 腹部の皮弁でつくったチューブを接続する。
・6ヵ月後 尿道を接続し睾丸としてシリコンボールを入れる。
・ペニスに固さを保持するためのインプラントを入れる
・亀頭形成

3. 手術には以下のような問題があります。
・感覚がない
・シリコンのインプラントが露出してしまうことがある
・セックスのための十分な硬度が得られない
・尿漏れ(大きな漏れより 小さな漏れのほうが修正が難しい)

札幌医科大におけるSRSの状況
1. GID治療のこれまでの実績は以下のとおりです。
・2003年よりGID治療を開始した。
・2006年6月 MTF2名にSRSを実施した。
・2006年11月 FTM1名にSRS実施した。
・2008年4月現在 292名が受診し、MTF8名 FTM10名にSRSをおこなった。
・倫理委員会の下部組織としてGID委員会があり個別承認を行っている。

2. 札幌医科大におけるSRSの概要
・3週間前にホルモン療法を中止する。
・手術2日前に入院 下剤 ニフレック 前日浣腸
・手術
・術後4日間抗生剤
・2週間で退院

MTF 平均年齢39歳(22〜54歳) HRT平均3年(1〜7年) 手術時間6時間 費用130万
FTM 平均年齢34歳(28〜41歳) HRT平均4年(2〜10年) 手術時間6.7時間 費用150万

3. 合併症としては以下のような例があります。
　MTF
・下腿筋の挫滅 神経障害 2例
・術後中長期的に膣が浅くなる傾向がある。

　FTM
・下腿筋の挫滅2例 婁孔3例
・全例で立位での排尿は可能であるが 自宅外では困難な傾向がある。(下着をすべて下ろさなければならない 尿がこぼれるなど)
・尿流量率の低下が見られる。(21.8→13.5ml/s

質疑応答
Q1. 膣閉鎖はしますか？
　残ったクリトリスはどうなりますか？(FTM)
A1. 出血が多いため膣閉鎖は行わない。
　クリトリスは2.5cm前方に移動する。

Q2. 戸籍の性別変更と内摘の関係について教えてください。(FTM)
A2. 肥大陰核をペニスと看做して内摘だけで性別変更は可能です。

Q3. 内摘後の陰茎形成には何か問題がありますか？(FTM)
A3. 腹部皮弁で陰茎を造るので、内摘の際に横に切開してしまうと皮弁作成に必要な血管が切れてしまう可能性がある。
　そのためPAIでは内摘では縦に切開しています。

Q4. S字結腸による膣形成では匂いが気になることはないですか？(MTF)
A4. 6ヶ月間は匂いがあるので1日2回洗ってください。
　また6ヶ月程度は軟便になる傾向があります。

Q5. 前立腺を摘出しない理由は性感の確保以外にありますか？(MTF)
　また前立腺を摘出することはできますか？
A5. 前立腺の摘出を依頼されたことはありません。
　あったほうが良いと思われます。
　仮に摘出するとすると大手術になります。

Q6. SRS後に救急で病院に運ばれたときに医師に伝えるべきことはありますか？(FTM/MTF)
A6. FTMの尿道は薄いのでバルーンカテーテルを入れることは難しいです。
　門外漢の医師でもわかるような資料があったほうが良いと思われます。
　MTFはとくに注意すべきことはありません。
　(出血した場合は尿道海綿体から出血する)

Q7. 24年前に手術したMTFですが現在の技術でそこまで修正できますか？(MTF)
A7. 古い手術は概して皮膚が足りていないことが多くあまり修正の余地はありません。

　S字結腸法による膣延長、尿道海綿体の切除などは可能と思われます。

Q8. FTMの手術が完璧にできない理由はなんですか？(FTM)
A8. FTMのペニス形成は海綿体に似たものを造ることであるが、それは現代の手術ではできません。
　立位での排尿など限定的な機能にならざるを得ません。

Q9. 術後の痛みを軽減させる方法はありますか？(FTM/MTF)
A9. 硬膜外麻酔がポピュラーです。
　その他痛み止めの服用など。

Q10. 将来的に再生治療によってSRSをおこなうことはできますか？(FTM/MTF)
A10. may be future 尿道の再生治療が可能性としてはあります。
　ただし悪性化の危険性があるので十分な検討が必要と思われます。

以上